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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能：慢性阻塞性肺疾病病歷分析

病史摘要

男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫l周，30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3～4個月，經抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。

查體：T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg，神志清，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性啰音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。?肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未及，移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（ ）。輔助檢查：WBC5×109／L，N92％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷

1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

2、阻塞性肺氣腫

3、慢性肺源性心臟病

4、心功能失代償期

（二）診斷依據(jù)

1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱；②長期大量吸煙史；③雙肺干濕性啰音；④中性粒細胞比例升高；

2、阻塞性肺氣腫

①活動后氣促10年

②體檢肺氣腫體征

3、慢性肺源性心臟病、心功能失代償期

①右心擴大體征

②右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫）

二、鑒別診斷

1、支氣管哮喘

2、冠心病

3、心肌病

4、心包積液

三、進一步檢查

1、血氣分析2、胸片

3、電解質、肝腎功能4、痰培養(yǎng) 藥敏

5、超聲心動圖6、心電圖

四、治療原則

1、持續(xù)低流量吸氧、休息

2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素，或廣譜抗生素）

3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）

4、控制右心衰竭（間斷利尿）

5、康復治療