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2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《運動系統(tǒng)》考點：開放性骨折的處理

1.開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：

(1)皮膚被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕;

(2)皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷;

(3)廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。

開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

2.清創(chuàng)的時間

原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進(jìn)行。冬天氣溫低，清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。

3.清創(chuàng)的要點

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。

(1)清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。

①清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。

②切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，不留死角。

③關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。

④骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。

⑤骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。

大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.I%活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。

⑥再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3%過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再次清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械再繼續(xù)手術(shù)。

(2)組織修復(fù)

①骨折固定：清創(chuàng)后。應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡單、最 快捷為宜。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折，清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定，否則易導(dǎo)致感染。

②重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復(fù)。

③創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內(nèi)最 深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負(fù)壓引流瓶，于24～48小時后拔除。

(3)閉合創(chuàng)口：完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合。是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。

清創(chuàng)過程完成后，根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?。?yīng)使用抗生素預(yù)防感染，并應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。閉合創(chuàng)口的常用方法有：①直接縫合;②減張縫合和植皮術(shù);③延遲閉合;④皮瓣移植。