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【易錯(cuò)考點(diǎn)答疑】——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

臨床表現(xiàn)

ARDS多于原發(fā)病起病后72小時(shí)發(fā)生，幾乎不超過(guò)7天。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無(wú)異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

輔助檢查

1.胸部X線檢查胸部早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘?rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。其演變過(guò)程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH升高。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊臀鯘舛瓤捎?jì)算肺氧合功能指標(biāo)，并對(duì)建立診斷、嚴(yán)重性分級(jí)和療效評(píng)價(jià)等均有重要意義。

目前在臨床上常用的肺氧合功能指標(biāo)是PaO2/FiO2。其具體計(jì)算方法為PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分?jǐn)?shù)值），如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例為0.4)的條件下，PaO2為80mmHg，則PaO2/FiO2為80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400?500，≤300是診斷ARDS的必備條件。新的ARDS柏林定義對(duì)監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2時(shí)患者的呼吸支持形式進(jìn)行了限制，規(guī)定在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)患者應(yīng)用呼吸末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）不低于5cmH2O。

在早期，由于過(guò)度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常。

3.床邊肺功能監(jiān)測(cè)ARDS時(shí)肺順應(yīng)性降低，無(wú)效腔通氣量比例(VD/VT)增加，但無(wú)呼氣流速受限。順應(yīng)性的改變，對(duì)嚴(yán)重性評(píng)價(jià)和療效判斷有一定的意義。

4.心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查通過(guò)置入Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)。PAWP是反映左心房壓較可靠的指標(biāo)：PAWP通常＜12mmHg，若＞18mmHg則支持左心衰竭的診斷。考慮到心源性肺水腫與ARDS有合并存在的可能性，目前認(rèn)為PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)，若呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí)，應(yīng)考慮ARDS的診斷。