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2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點——肺膿腫的診斷與鑒別診斷
1.診斷：根據(jù)病史、體征和胸部X線可以診斷，痰、血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷、抗菌藥物的選用有重要價值。
2.鑒別診斷
（1）細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫，無論在癥狀和胸部X線片表現(xiàn)上與細(xì)菌性肺炎很相似。一般細(xì)菌性肺炎無大量膿臭痰，胸部X線片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。但當(dāng)用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為繼發(fā)肺膿腫。
（2）空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性空洞性肺結(jié)核可有結(jié)核中毒癥狀，或有反復(fù)咯血。胸部X線片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染時，亦可咳大量膿臭痰，且痰中也難找到結(jié)核分枝桿菌，此時可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸部X線片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核桿菌可陽轉(zhuǎn)。
（3）支氣管肺癌：肺鱗癌可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀，胸部X線片示厚壁、偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大。因此，對40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。
（4）肺囊腫繼發(fā)感染：囊腫周圍無炎性病變或較輕，與既往胸片對比即可分辨；如經(jīng)抗生素抗感染治療后，復(fù)現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁，即可明確診斷。
3.肺膿腫的治療
治療原則是抗菌、痰液引流。
抗生素治療：
（1）全身用藥：首選青霉素，療程6～8周。
停藥指征：體溫正常、膿痰消失、X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。
如對青霉素不敏感，可于治療初期加用甲硝唑或替硝唑。
對青霉素過敏者，改用克林霉素、紅霉素。
當(dāng)療效不佳時，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗調(diào)整抗菌藥。
（2）局部用藥：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管滴入抗生素，或經(jīng)纖支鏡滴入藥物。
膿液引流：是提高療效的有效措施。
方法：體位引流（高熱、大咯血、極度衰弱者忌）、每日2～3次、充分補液、溶痰祛痰藥、超聲霧化吸入；必要時行纖支鏡沖洗，并吸引。
手術(shù)：適用于內(nèi)科積極治療無效的慢性肺膿腫，反復(fù)咯血，合并支氣管擴(kuò)張者，引流不暢疑有癌腫阻塞者，并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺者。
