執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)班課程免費(fèi)試聽

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點(diǎn)表現(xiàn)有：

①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因；

②起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至39?40℃，或呈稽留熱，全身肌肉酸痛；

③胸痛，并可放射至肩部或腹部；

④咳嗽、咳痰，但痰少，可帶血或呈鐵銹色；

⑤食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。

2.體征呈急性熱病容，口角及鼻周可有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。早期肺部可無(wú)明顯異常體征。肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語(yǔ)音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時(shí)，可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時(shí)可有胸膜炎或胸腔積液體征。

本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內(nèi)恢復(fù)正常，其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。

治療

1.抗菌藥物治療為降低病死率，必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)U/d，分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌肉注射60萬(wàn)U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬(wàn)?480萬(wàn)U/d，靜脈滴注，每6?8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)?3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物；對(duì)耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G320萬(wàn)U靜脈滴注，每4?6小時(shí)1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類，或萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。

2.支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1?2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2＜60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

3.并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對(duì)伴發(fā)胸腔積液的患者，應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對(duì)因治療不當(dāng)并發(fā)膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。