河北護(hù)士資格考試培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則-2021護(hù)士考試考點總結(jié)

1.及時

保證記錄的時效性，維持最新資料。

當(dāng)班護(hù)士搶救后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。

2.準(zhǔn)確

記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實、客觀的描述不應(yīng)帶有任何主觀和偏見。

客觀測量、用詞準(zhǔn)確。

3.清晰

按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫，一般白班用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

4.簡要

記錄內(nèi)容盡量簡潔、流暢、重點突出。用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，除專有名詞外，不可用中英文參雜敘述。

5.完整

所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞，每項、每頁需填寫完整，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，以防添加。記錄者應(yīng)簽全名。