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醫(yī)療及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求

1.及時(shí)

醫(yī)療和護(hù)理記錄必須及時(shí)，不可提早或拖延，更不能漏記，使記錄資料保持最新。

2.準(zhǔn)確、真實(shí)

醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)，不可主觀臆斷，描述應(yīng)詳細(xì)、客觀。

3.完整

醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁(yè)碼、各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，避免遺漏，記錄者應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。醫(yī)療和護(hù)理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

4.簡(jiǎn)明扼要

醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切，并使用公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免過(guò)多修飾，避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰

書(shū)寫(xiě)醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字，以保持文件的整潔。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫(huà)雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。